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參加工傷保險也要投保雇主責任險

時間:2019/6/6     來源:中國保險報網     作者:周小強 萬暄

  案情

  甲公司向保險公司投保了雇主責任保險。保險單載明:死亡每人賠償限額為100萬元。《雇主責任保險條款》第三條的內容為:在保險期間內,被保險人的雇員在其雇傭期間因從事保險單所載明的被保險人的工作而遭受意外事故或患與工作有關的國家規定的職業性疾病所致傷、殘或死亡,符合國務院頒布的《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定可認定工傷的,依照中華人民共和國法律應當由被保險人承擔的經濟賠償責任,保險人按照本保險合同約定負責賠償。保險期限內的某日,雇員潘某準備施工時在路邊突然暈倒、死亡。勞動和社會保障部門認定潘某死亡屬于工傷認定范圍,認定視同為工亡。甲公司與潘某親屬達成《工傷死亡賠償協議書》,約定:甲公司應支付潘某親屬一次性工亡補助金672320元、喪葬補助金29551元。扣除前期支付的2.6萬元,潘某親屬同意甲公司一次性給付65萬元賠償款后不再向甲公司主張任何賠償或補償費用。當日甲公司將65萬元交付潘某親屬。后甲公司向保險公司要求賠償67.6萬元。

  保險公司觀點

  工傷保險屬于社會保險,雇主責任險屬于商業保險,商業保險對社會保險起到補充作用,但不能代替社會保險,對應當由社會保險承擔的部分,商業保險不予賠償,社會保險賠償不足的部分,商業險予以賠償。本案中甲公司沒有為其雇員投保工傷保險,對應當由工傷保險賠償的部分,雇主責任險不應賠償。

  對保險公司觀點的分析

  1.要闡明工傷保險與商業雇主責任險的關系問題,前提是雇主責任險的被保險人參加了工傷保險;

  2.根據《工傷保險條例》第62條第2款“依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發生工傷的,由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。”規定,用人單位未依法參加工傷保險,遭受工傷的勞動者本人或其近親屬仍依法享有相應的工傷保險待遇,且該相應的工傷保險待遇由用人單位承擔;

  3.甲公司依法按照潘某親屬應當享有的工傷保險待遇項目和標準,與潘某親屬達成賠償協議并已實際履行,甲公司支付給潘某親屬的67.6萬元,屬于依法應當由甲公司承擔的賠償責任;

  4.雇主責任險的保險標的是“依法應當由雇主承擔的經濟賠償責任”;

  5.若保險公司要強調商業保險對社會保險的補充作用,需要以雇主責任保險合同中明確約定“雇主因違反社會保險相關法規規定而承擔的相應經濟賠償責任,不屬于雇主責任險承保的責任風險范圍。”為前提。

  二審法院裁判

  雇主責任險是一種商業保險,保險公司承保的是被保險人的工作人員在受雇期間因保險合同約定的事由導致傷殘、死亡,應由被保險人承擔責任的風險。用人單位可以自愿選擇是否投保。保險合同是締約方在自愿基礎上合法訂立,保險公司應依約履行賠付義務。在合同約定的保險事故發生后,甲公司向潘某親屬賠償后向保險公司主張保險金,符合財產保險的損失補償原則。且保險條款亦未明確約定未投保工傷保險的情況下雇主責任險不予賠付。保險公司認為雇主責任險不應當賠償工傷保險賠償部分的上訴理由,本院不予采信。

  對二審法院裁判觀點分析

  1.根據《工傷保險條例》第一條“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償,促進工傷預防和職業康復,分散用人單位的工傷風險,制定本條例。”規定,工傷保險的作用之一是“分散用人單位的工傷風險”,而不是“免除用人單位依法應當承擔的雇主責任”;

  2.商業保險合同關系中的保險公司,在合同約定的保險事故發生之后,依法按約承擔相應保險責任;

  3.保險公司的拒賠理由若要成立,要么存在法定免責事由,要么存在合同約定免責事由,而且,若載明相應約定免除責任事由的是保險格式條款,那么該條款應當是合法有效(《保險法》第19條)并依法(《保險法》第17條及相關司法解釋)對合同當事人產生效力的保險格式條款;

  4.對于甲公司已支付給潘某親屬的賠償金,保險公司應當承擔雇主責任保險合同項下的保險責任。

  ①案涉《雇主責任保險條款》第三條明確將用人單位依法應當承擔的“工傷風險”列入承保責任風險范圍,且案涉保險合同并未“明確約定未投保工傷保險的情況下雇主責任險不予賠付”;

  ②潘某死亡屬于工亡;

  ③甲公司應當參加工傷保險卻未參加,潘某發生工亡事故,“依法”應當由甲公司按照《工傷保險條例》規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用;

  ④甲公司按照潘某親屬應當享有的工傷保險待遇項目和標準,與潘某親屬達成賠償協議并已實際履行。除了落實潘某親屬依法應當享有的工傷保險待遇項目和標準外,甲公司沒有在此基礎上增加項目或提升標準。即甲公司已實際向潘某近親屬支付了約定數額的經濟賠償并且該約定數額未超出工傷保險待遇的法定項目和標準要求(既“依法”又“合法”)。

  提示

  商業保險的保險人是按約承擔相應保險責任,對于前述因未參加工傷保險而由用人單位依法自擔的工傷待遇責任,雇主責任保險的保險人可以在合同條款中與投保人作出特別約定,比如可以明確約定:若投保人義務人因未依法參加工傷保險而自行承擔的工傷待遇賠償責任,保險人不負責賠償。

  企業應依法參加工傷保險外,另有投保雇主責任保險的必要

  1.雇主責任險不能替代工傷保險。

  有人提出:結合題述案例,用人單位因未參加工傷保險,在工傷事故發生后,依據《工傷保險條例》規定的工傷保險待遇項目和標準而承擔的費用,可以在雇主責任險項下得到賠償。而雇主是否參加工傷保險對于雇主責任險的費率又沒有影響,那么對于雇主(用人單位)而言,僅僅投保雇主責任險就可以了,為什么既要參加工傷保險,又要投保雇主責任保險,承擔兩部分費用呢?

  因為雇主責任險是自愿投保,工傷保險相當于準強制投保,工傷保險重點是讓受工傷事故損害者得到及時醫療和最基本經濟補償,為了保證每一位職工勞動者都能得到這個基本保障,所以專門立法。雇主責任險由于是否投保屬于自愿,顯然難以起到保障雇員(職工)得到及時醫療和最基本經濟補償的作用。

  2.雇主責任即雇主對雇員依法應當承擔賠償責任,不僅包括雇員在從事雇傭活動中遭受人身損害雇主應當承擔的賠償責任,還包括雇主對其雇員在從事雇傭活動時造成他人損害而依法應當承擔的賠償責任。

  3.雇員在從事雇傭活動中遭受人身損害雇主應當承擔的賠償責任,包括雇員構成工傷情況下,雇主依據《工傷保險條例》應當承擔的賠償責任。

  4.根據《工傷保險條例》相關條款規定,因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工本人或其近親屬依法所獲得的工傷保險待遇,是符合法定項目和標準的醫療救治和經濟補償,即:通過工傷保險,用人單位能夠轉嫁給社保基金承擔的,并非其依法應當承擔的全部雇主責任,而只是其中符合法定項目和標準的部分工傷風險(超法定項目和標準的醫療費用和經濟賠償社保基金不承擔,仍由用人單位即雇主承擔)。

  5.既然工傷保險保障范圍并未覆蓋雇主所面臨的全部責任風險,雇主就得選擇雇主責任保險來分散和轉嫁風險。

【新疆保險網聲明】本文僅代表作者本人觀點,僅供讀者參考,產生風險自擔,并請自行承擔全部責任。
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