"; document.write(str); document.close(); }
設為首頁 |  收藏本站

細節看保險:反保險欺詐的信息化體系建設及運用

時間:2019/6/20     來源:中國保險報網     作者:胡志煒 黃明明 王小韋

  本文研究的問題包括兩個方面:一是反保險欺詐視角下的信息化建設問題,以系統體系為抓手,通過增強信息對稱性預防保險欺詐;二是依靠信息化建設“靶向”預防保險欺詐行為。研究此問題,目的在于準確識別承保標的物的真實風險狀況、減少保險欺詐者詐騙念想和可乘之機;目的在于減少詐騙者故意制造風險事故、預防人民群眾不必要的生命和財產損失;目的在于提高保險行業經營能力和全社會治理能力。

  本文以公開報道的最典型案件為素材,以信息系統建設為線索,分析當前掣肘保險欺詐案件的關鍵原因,列舉個體保險公司、保險行業和社會治理體系三個層面信息系統上存在亟待加強的點位,對完善制度建設和運用提出建議,分享于保險同仁。

  對應:分布規律和系統短板

  通過對大量經法院審理確認的欺詐案例進行分析,從保險欺詐案件數量及金額角度,保險欺詐案件險種分布規律提煉為“四系八型”,即車險系欺詐、意外險系欺詐、健康系欺詐和企財險系欺詐。車險系分為四種類型:一是A1型“鯨吞式”,蓄謀已久。是指以豪華二手車為道具,在偏僻地段發生汽車落水的單人單車全責推定的交通事故。代表性案例是無錫車險詐騙罪,單車單案詐騙金額為81萬元,該案中標的物實際價值遠遠低于投保時計算車損險的價格。二是A2型“蠶食式”,蓄謀已久。是指普通車為道具,故意高頻制造小型車禍案件。代表性案例是六安車險詐騙案件,單車單案詐騙金額在一兩萬元左右。三是A3型“酒駕”等頂包型,隨機起念。代表性案例是潁上騙保案件,酒駕發生單方全責事故騙賠28萬元。四是A4型戶籍套利詐騙,隨機起念。代表性案例是濟寧詐騙案件,利用戶籍差異騙保20.61萬元。意外險系分為兩種類型。一是B1型健康體型,蓄謀已久。是指以健康人為被保險人進行投保并將其殺害。代表性案例是常州詐騙案,該案中被保險人在多家保險公司投保。二是B2型嚴重非健康體,蓄謀已久。是指以嚴重非健康體為被保險人,偽造交通事故導致被保險人死亡并騙取保險金。代表性案例是安徽靈璧車險詐騙案,涉嫌詐騙金額356萬元(其中既遂196萬元),犯罪中包括偽造病歷、交通事故責任認定書等情節。健康系一種類型。即C型“帶病投保”,隨機起念。隱瞞已經患上疾病,代表性案件是無錫健康險詐騙案件。企財險系一種類型。即D型虛高投保,蓄謀已久。代表性案例是浙江某公司器材險騙保案件,涉嫌騙保700萬元。該案件保額顯著高于實際資產,存貨與實際情況不符,現場燃燒情況存在疑點,投保人神態淡定沒有意外之災后的普通人情緒。

  經過對比欺詐案件和系統建設匹配度,不難發現以下對應關系:一是在一家B型公司內部系統不銜接。A1型案件,反映出在同一家保險公司內部二手車評估系統存在人為評估價格,在銷售環節保險公司虛高收取車險保費、銷售人員虛高多領車險傭金;D型案件,反映出保險公司承保系統對提交的原始資料校對比對功能存在改善空間。二是在保險行業內部各級公司之家系統不銜接。鑒于B1型、B2型、C型案件均存在就同一標的物,在多家保險公司進行多頭投保情節,反映出在保險行業內部信息系統功能存在改善空間。三是社會治理體系中不同部門行業之間系統不銜接。鑒于B2案件同時存在偽造交通事故責任認定書、串通現職醫生偽造病歷的情節和D型案件存在未使用真實姓名就診情形,反映出醫療部門系統、交警系統與保險行業信息系統銜接之間存在改善空間。信息系統建設需要改善的點位,為遏制保險欺詐完善系統指明了方向。

  對策:權宜之計和治本之策

  惡意保險欺詐者實施欺詐行為,直接侵害了國家保險制度設計和保險公司的合法權益,間接侵害了正常保險消費者的合法權益。開展好反保險欺詐工作,提高保險公司經營能力,既需要治標先行加大對詐騙者懲治力度,更需要在員工管理和信息化建設上建立長效機制。

  權宜之計。保險欺詐行為,通過隱瞞真相“帶病投保”進行騙保減損;中者制造交通事故單純牟取不正當經濟收益;重者通過故意剝奪他人生命牟取不正當利益。預防和遏制保險欺詐行為,通過如提高罰款、罰金、加長刑期等措施,是必不可少的手段,畢竟為權宜之計。

  治本之策。保險欺詐行為在給保險行業造成經濟損失的同時,也為保險行業加強管理提供了思考的路徑。在加強人員管理和業務流程完善的基礎上,在系統建設上,筆者提出以下建議:首先,在社會治理體系層面上,積極推進內部不同行業系統適度對接。例如,推進交警部門交通事故責任認定書系統適度對接保險公司核保系統,鏟除偽造交通事故責任認定書土壤,自然減少B1、B2型詐騙;再如,推進醫療機構病歷信息系統適度對接,鏟除偽造病歷、匿名投保現象發生,自然減少B2、C型詐騙。其次,在保險行業內部層面上,推進全險種全流程全覆蓋行業基礎信息對接。例如,意外險、健康險等詐騙高發險種,通過共享的信息系統,通過輸入被保險人姓名、身份證號碼等基礎信息,即可以查詢到該當事人與保險相關的信息,自然減少B1、B2、C型詐騙。最后,在保險公司層面,優化信息系統。其他的A2型詐騙可以通過完善保險價格機制進行遏制,A3型“酒駕”頂包型詐騙需要通過交警部門加大對酒駕行為查處力度,A4型戶籍套利型詐騙伴隨著國家推進改革人身賠償制度、統一城鄉居民賠償標準,自然會消亡此類欺詐類型。

  基于對保險欺詐精準分析和有針對性改良一家保險公司內部、保險行業內部和社會治理體系三個層面信息系統,著眼于完善保險經營流程,著眼于發揮保險行業整體經營能力,著眼于提高全社會治理能力和水平。

【新疆保險網聲明】本文僅代表作者本人觀點,僅供讀者參考,產生風險自擔,并請自行承擔全部責任。
 ·圖片頭題

“運動+扶貧” 新疆保險業為愛奔跑

新疆保險行業協會六屆二次、新疆保險學會七
 ·頭題新聞
 ·熱點新聞
 ·相關新聞
友情鏈接
中國銀行保險監督管理委員會中國保險行業協會中國保險學會新疆銀行保險監管局中央財經大學保險學院
中國保險服務網北京保險行業協會 北京保險學會深圳保險網廣西保險行業網安徽省保險行業協會 安徽省保險學會
河北省保險行業協會廣東保險寧波保險行業協會青海保險行業協會 青海保險學會遼寧保險行業協會
廈門保險網內蒙古保險行業協會大連市保險行業協會 大連市保險學會福建保險網甘肅保險網
浙江省保險學會浙江保險網新疆金融江西保險網中國保險報·中保網
江蘇保險網廣西保險學會網天山網青島市保險學會四川省保險行業協會 四川省保險學會